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Je soussigné(e) [titre, prénom, nom] né(e) le [date à ville] demeurant [adresse complète],. Vous avez été victime d'une falsification de chèque, d'un vol de chèque, ou vous avez perdu un chèque. Je soussigné , de l’association , reconnait avoir reçu la somme de < montant> au titre de , payé par (moyen de paiement :

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